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\documentclass{handout}
\csname endofdump\endcsname
\begin{document}
\thispagestyle{empty}
\begin{tabular}{p{0.5\textwidth} p{1cm} c c c c}
Ich stimme folgender Aussage ... && \hspace{0.15cm} zu \hspace{0.15cm} & eher zu & eher nicht zu & nicht zu \\[0.1cm]
Das Spiel hat den Mathematikunterricht bereichert. && $\square$ & $\square$ & $\square$ & $\square$ \\
Im Unterricht wurde ausreichend geübt. && $\square$ & $\square$ & $\square$ & $\square$ \\
Die Lautstärke im Unterricht hat mich gestört. && $\square$ & $\square$ & $\square$ & $\square$ \\
Das Vorstellen der Hausaufgabe hat mir geholfen über Mathematik zu sprechen. && $\square$ & $\square$ & $\square$ & $\square$ \\
\end{tabular}
\subsection*{Was hat Dir an meinem Umgang mit Dir und der Klasse gut gefallen? \newline Gibt es etwas, das du Dir für die Zukunft wünschst?}
\liniert{5}
\vspace{-0.1cm}
\subsection*{Was hat Dir im Unterricht gut gefallen?}
\liniert{4}
\vspace{-0.1cm}
\subsection*{Was kam im Unterricht zu kurz?}
\liniert{4}
\vspace{-0.1cm}
\subsection*{Was ich ihnen sonst noch sagen wollte:}
\liniert{5}
\end{document}
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